“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚”。络以辛为泄，络实证可用辛温、辛香、辛润通络，辛动流通，开发引邪;络虚证则以温润、清润通补。作者的几个医案生动诠释了叶天士络病学说的丰富内涵，真可谓“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。
治络法，是清代名医叶天士独特的治疗手法之一。在《临证指南医案》及《未刻本叶氏医案》中记载有叶氏治络病医案三百余例，乃后世学者整理而成。叶氏治络法之理论起源于《内经》《难经》。《内经》云：“经络皆统血”。
《难经·二十二难》云：“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。故先为是动，后所生病也。”
说明络病是属于血病中的一部分。叶氏在临床中丰富了络病的内容，发展了治络的范围，认为络病病因有二：一是病久入络，二是努力伤络。论其病机，络病是一种久病、久痛而成的痼疾，是由于气血沉混，隐伏幽深之处而致。其主要症状是疼痛、症瘕。叶氏在医案中以虚实为纲，掣领提要，把络病分络实证、络虚证，分别治以通络法和补络法；以寒热为目，把络病分络虚寒、络虚热、络实热、络实寒四类，提出味辛气轻、缓攻搜剔、虫类通络之特殊疗法，对治疗疑难痼疾，有重要的临床指导意义。
一、辛润通络法（《临证指南医案·胁痛门》沈案）
主治：肝气滞着，胸胁胀痛，脉涩小；营液枯槁或老年病后，胁痛，咽干口燥，或左胁疼痛，难以转侧及症瘕初起等病。
处方：旋复花（包煎）、当归须、桃仁、新绛、柏子仁、青葱管。
加减：脉涩，胃痛，胁痛甚剧者，加元胡索；咳嗽引胸胁痛者，去当归、柏子仁，加杏仁、米仁、冬瓜仁；脉不流利，气血两痹致痛者，去旋复、新绛，加香附、苏梗、元胡索；胁痛吐血者，去当归、青葱，加丹皮、钩藤；久痛络虚，结聚成瘕，去旋复花，加鹿角片。
体会：
这是叶氏应用仲景旋复花汤的加减法。
《金匮》“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”。所谓肝著，是指肝脏气血郁滞，着而不行的病。
旋复花汤为下气散结，活血通络方。叶氏常此方随证加归须、桃仁、泽兰、郁金之类，治胸胁板着胀痛，收效良好。
方中旋复花下气散结，青葱行气宽胸，新绛、归须、桃仁辛润通络，柏子仁益阴润燥，以宁营络，使气行络通，肝著自愈。
如络虚久痛有年，色脉衰夺者，可减去旋复、新绛、柏子仁，加鹿角、桂枝。叶氏自注说：“去旋复之咸降，加鹿角之上升，方中唯有葱管通下，余俱辛散横行，则络中无处不到。”（《临证指南医案·诸痛门》第2案）
所以，辛润通络法不单单治疗肝著，还可灵活地应用于久痹、症瘕等辨证属于血络瘀滞的病。
二、辛泄肝络法（《临证指南医案·疝病门》第4案）
主治：肝气不和，疝病小腹坚聚有形，或下坠阴囊胀痛。并治妇女腹中症瘕。
处方：当归须、元胡索、淡吴萸、炮山甲、青木香、川楝子（原方川连易归须）。
加减：疝入阴囊，加桔核、小茴香；挟热口苦，去吴萸，加川连、山栀；妇女腹中症瘕胀痛，去青木香，加桃仁、青葱管；大便不通，加郁李仁；腹痛有形，不便，去山甲、吴萸，加韭汁、两头尖、桃仁。
体会：
疝病，有因寒滞肝脉而致，有因肝经湿热下注，有因肝经气结而成，还有寒湿袭下，筋脉缓纵的狐疝。
因寒滞肝脉者，阴囊与睾丸冷痛，痛连少腹，睾丸上缩；因湿热下注者，阴囊赤肿，灼热弛纵，睾丸肿大，不可触及，溲黄而热；狐疝所作，阴囊时而胀痛，时而缩小，卧则入腹而胀痛自消，立则入囊而胀痛并作。
本条所述，少腹有形，阴囊胀痛，诚属肝经气结成疝，治宜辛香理气，佐以通络。方用吴萸、木香、川楝辛香苦泄，平其逆乱之气，归尾、山甲、元胡索以和肝通络。气调络舒，肝的疏泄功能复常，疝瘕就可消失。
三、通络祛痹法（《临证指南医案·痹病门》第3案）
主治：风湿客邪留于经络，上下四走肢流走而痛，邪气触犯，不拘一处，或数十年周痹之病。
处方：蜣螂、全蝎、地龙、炮山甲、露蜂房、川乌、麝香、乳香。上药制末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸，开水送下。
体会：
原案说：“古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”是说疾病的新与久，用药有缓急的分别。久病入络，非一般草木之药所胜任，必用虫蚁搜剔之药为主。但是，虫蚁的药性峻猛，应制为丸剂，庶不耗伤正气。
方中全蝎入肝，搜络逐风，蜣螂穴居气浊，性善窜走，山甲长于宣通经络，蜂房祛上部风热，地龙舒筋活络而利湿，乳香止痛，川乌祛风散虚，麝香辛温香窜，能搜剔经络中幽隐之邪。用黑豆汁泛丸，有益肾阴之功，入无灰酒，能行药和阳。因风湿热邪流窜经络致痹，不是瘀血为患，所以叶氏不用当归、川芎、赤芍、红花等祛瘀活血通套药。
俞东扶目见叶氏治邑人周姓痛风，用乌头、全蝎、山甲、黄柏、汉防已、麝香，生马料豆、茵陈汤泛丸，开水送下，服后痊愈。东扶评曰：“二案各有妙义，非浅见所能窥测。”证明叶氏治疗这类疾病，当时治验很多。
笔者仿照此法，治疗一例湿热痹证，昼夜呼号，右腰漫肿（西医诊断为肾周围脓肿），于清热药中，加地龙、蜂房、蜣螂等药，三日治愈。
整理者按：考此方，叶氏从许叔微《普济本事方〉的麝香丸化裁而成。
四、通络化滞法（《临证指南医案·幼科要略·胀病门》附记徐姓儿案）
主治：小儿或成人，单腹胀大数月，气分之药不效，或腹面青筋紫黑。专治血络瘀滞之胀。
处方：当归须、桃仁、炒山甲、蜣螂虫、炙?虫、元胡索、五灵脂、红查肉，水泛为丸。
加减：右胁下胀痛，加牡蛎。
体会：
叶氏治徐姓小儿单腹胀，十日痊愈。记有“气分不效，宜治血络，所谓络瘀则胀也”。
治络的学说，《内经》发其端，《金要要略》血痹诸方见其用，叶氏扩充其法集大成。本条是辛润通络佐以虫蚁搜剔的法则，方中当归、元胡、桃仁辛润通络，灵脂、山查散瘀行滞，佐山甲消坚，?虫破症，蜣螂推荡，共奏辛润通络、逐瘀消胀之效。合成丸剂，在于徐消默运，不损正气。
笔者多次应用于临床，治疗成人膨胀（肝硬化腹水）有较显著的疗效。
五、通络消症法（《临证指南医案·积聚门》第7案）
主治：右胸胁形高微突，初起胀病无形，久则形坚如梗，气钝血痹，日渐瘀滞而延为症瘕。
处方：煨木香、煨香附、川郁金、夏枯草、牡蛎、当归须、川芎、桃仁、蜣螂、?虫，用大曲酒加水稀糊为丸、无灰酒送服。
体会：
方用木香、香附理气行滞；牡蛎软坚；夏枯草消结；归、桃、芎、郁辛润入络散瘀，又籍蜣螂、?虫协诸药推磨症瘕，制丸缓攻，用有形之药，消有形之病。
叶氏说：“初为气结在经，久则血伤入络”，这是根据《难经·二十二难》说：“气主煦之，血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也，……”结合临床经验，所下的结论。
气与血是相辅而行的，而气为血帅，气病常影响到血。即所谓：气滞血著，气逆血溢，气陷血下，气盛血张，气弱血怯，气热血沸，气寒血泣，都说明气先血后，气以领血的关系。论气血阴阳，则又以阳气为本，阴血为用。如《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”
所以，阳气是生命的根本，当阳和敷布，血脉通调，疾病就无从发生。如果，寒暑劳形伤其外，恼怒忧思戕其内，使阳气衰而阴血结，体先虚而病原入，沉痼的疾病就渐渐形成(症瘕包括其中)。
有识于此，摄身防患之法，可想而知。
我运用叶氏治络法，治愈病证颇多，现将典型几案，介绍于下：
辛温通络案（风湿性关节炎）
病例：张xx，男，45岁。年1月20日初诊。患关节炎已10年，近5日来，天气骤冷，两膝关节疼痛又发，服独活寄生汤乏效。面色?白，精神萎靡，形体消瘦；两膝肿痛，入夜痛甚，热敷则舒；畏寒，头汗出；胃纳不佳，小便清，大便溏；舌质淡紫苔薄腻，脉弦紧，尺脉尤甚。两膝关节肿胀，局部皮肤紫斑，触之有冷感。血沉40毫米/小时，抗“O”测定单位。诊断为风湿性关节炎。此属寒湿阴邪入络，络痹血瘀之痹证。
宗叶氏辛温通络法：处方当归、桂枝、牛膝、鹿角片各9克，细辛3克，独活、秦艽各6克，苡仁12克。
服5剂后，效果不显。后加地龙12克，制川乌3克，全蝎5克，服5剂后，疼痛显著好转，余症亦减。后去川乌、细辛调治一月，血检正常，诸症消失。按：《素问·痹论》云：“寒气胜者为痛痹，……病久入深，营卫之行涩”。此人寒湿阴邪入侵，膝肿疼痛，舌紫，脉紧，久病入络无疑。
近日天气骤冷，外寒复侵，与内伏寒湿结合，而成寒湿之痹，病久入络，营卫之行涩，不通则痛矣。
曾服独活寄生汤，该汤适用于肝肾不足，寒湿内骤之病机，但无通络剔邪之药，故治之无效。初诊用当归、桂枝、牛膝温营血通血脉，鹿角片、细辛温阳祛寒，独活、秦艽、苡仁祛风胜湿以除痹。
从药证分析，尚属药轻病重，故初诊亦不效。后加用地龙、全蝎以通络剔邪，加川乌以温阳通络，服后即效。疼痛缓解后立去川乌、细辛，旨在防其伤阴之弊。
辛香通络案（十二指肠溃疡）
病例：王xx，男，35岁。年12月4日初诊。
患胃脘痛已8年，冷天、饥饿、疲劳易发，近日疼痛又作，曾服黄芪建中汤乏效。面色?白，形体消瘦，精神不佳；右胃脘部痛时绕胸胁向背部放射，得食不减，热敷则缓；呕吐清涎，胃纳不佳，食后觉胀，便溏；舌质淡紫，苔薄腻，脉弦涩；右上腹部压痛。
大便隐血试验阳性。半年前曾做钡剂造影，见十二指肠球部变形，有壁龛。诊断为十二指肠球部溃疡。此属中虚寒邪久病入络所致。
先宗叶氏辛香通络法：
处方公丁香2克，草豆蔻、广木香、高良姜各4.5克，青皮、延胡、陈皮、制半夏、厚朴、草果各6克
服7剂后，痛止呕除。后用黄芪建中汤减甘草，加乌贝散、公丁香、制半夏连服3月，症状已除，钡剂造影十二指肠球部壁龛消失。
按：
患者胃脘痛数年，常用黄芪建中汤乏效，诊见面色?白，形体消瘦，便溏，乃脾不健运，脾不生化之征；脘痛绕胸胁向背放射，呕吐清涎，乃寒邪入脾络之象；食后脘胀，乃因气滞不行；气滞则血瘀，故见舌质淡紫。
综观病机，中虚夹寒乃病之本，气滞寒邪入络为病之标。宗“急则治其标”之旨，治以叶氏辛香通络法。
方中公丁香、高良姜入脾络，温阳祛寒以止痛；制半夏、草果、草豆蔻、厚朴温中燥湿，宽中理气；广木香、青皮、陈皮、延胡理气止痛。
服后痛止呕除。后用黄芪建中汤温补脾胃，减炙甘草防其助湿，加公丁香温阳蠲饮，制半夏燥湿和胃，乌贝散有愈合壁龛之功。
温润通补案（神经官能症）
病例：陈xx，女，43岁。年12月12日初诊。
患者年曾接受锑剂治疗血吸虫病，尔后发现头颈，背脊掣痛并有板滞感，温敷则缓；睡眠不好，有时畏寒，胃纳不佳，心悸，白带多；舌质紫淡，苔白腻，脉小涩无力。
曾用血府逐瘀汤乏效。医院检查，诊断为神经官能症。此属虚寒络病而兼痰湿。
宗叶氏温润通补法加味：
处方苁蓉、牛膝、当归各12克，桂枝、小茴香各2.4克，陈皮、半夏各6克，紫石英15克，合欢皮9克。
服7剂后腰脊板痛已瘥，胃纳亦增，继服7剂，诸恙悉平。按：
患者起病数载，失治已久，久病入络而成络病。前医以舌紫、头背板滞、脉涩，诊断为气滞瘀阻，而用血府逐瘀汤。考该方记载于清代王清任《医林改错》一书中，治疗气血互滞于头部、胸部之疼痛。
此方虽是经、络两治之方，若是络实之证，可以参用。但此例有畏寒，白带多，脉虽涩但无力，舌虽紫但色淡，此是血络虚寒之证，虚以实治，焉能却病。
头颈、背、脊是督脉之所行部位，此处疼痛该属督脉阳虚无疑。用当归、苁蓉、小茴香、牛膝等温润通补其虚，复加陈皮、半夏以燥湿化痰。此宗叶氏柔剂阳药，通奇经络脉而不滞，温补血络而不凝。
若用桂、附、鹿等温燥之品，则有伤液耗津之误；若用地、冬等厚味之物，则有凝滞不行之弊，焉能入络中病。
清润通补案（更年期综合症）
病例：陆xx，女，48岁。年12月4日初诊。
患者病已年余。始起月经失调，经量多时似崩，少则无几；胃脘不适，食后时而觉胀，时而觉嘈；大便时闭时溏，小便每晚10余次，尿量达余毫升；心悸怔忡，胁背抽掣隐痛，按之则缓，白带多；舌质紫苔薄净，脉象小涩。
前医曾用百合地黄汤、二仙汤、归脾汤效果不显，医院检查尿常规正常，血压偏高，诊断为更年期综合症。此属肝肾络虛证。
宗叶氏清润通补法：
处方炙甘草、麦冬、知母各9克，阿胶、当归、仙灵脾各12克，紫石英15克，桂枝4.5克。
服5剂后，胃纳已增，背痛十去其六，痛势下行，小便正常，惟少腹胀疼。上方加荔核、橘核各6克，小茴2.4克。服5剂后，腹痛已舒，背脊抽痛已止，大便正常。2月后随访，诸症消失。按：叶天士曰：“络虚则热，液亏则风动，痛减半，有动跃之状，当甘缓理虚。”患者症状颇多，有月经失调，经多似崩，经少若无，白带多，犹是肾中阴阳两虚；有心悸，怔忡，夜寐欠安，胃脘不适，似属心脾不和之病机；有症状变幻不一，口苦，小便数，与百合病类同。
分析症状，辨清主次，胁背抽掣隐痛，按之则缓，脉涩，舌紫，应为主证，故肝肾络虚当属主要病机。
前医治用二仙汤平补阴阳；归脾汤，调养心脾；百合地黄汤养阴清热，均不适用于脉涩、舌紫之症故均乏效。
后宗叶氏清润通补法，药用麦冬、知母、阿胶、炙草、仙灵脾、当归、紫石英等养阴润络，滋肾缓急，诸恙均减。后少腹气滞，加荔核、橘核、小茴理气止痛。由于药证相符，故效若桴鼓。
辛润通络案（肝硬化）
病例：岳xx，男，43岁。年9月3日初诊。
患者曾有黄胆肝炎史。近二月来，因劳动过度，自觉腹部膨大，经西药利尿治疗后，腹部舒适，惟见右胁隐痛，入夜更甚，曾服魏氏一贯煎乏效。
面色黧黑，面有红缕，精神萎顿，形体消瘦，胃纳不佳，大便干结，小便少，舌质红绛，边有斑块，苔少，脉细弦。
心肺无异常，肝未触及，脾肋下2厘米，腹静脉可见，无腹水征，无肝掌，肝功能白蛋白2.25克，球蛋白3.75克，尿常规阴性。诊断为早期肝硬化。
处方生地、火麻仁、丹参各15克，阿胶、丹皮、泽兰、川楝子、青蒿梗、黑山栀、桃仁、归尾各9克，白茅根20克。
服2月后，胁痛已止，诸恙均减。年余，神色好转，肝功能蛋白比例亦有改善。
按：
患者曾有湿热黄疸，经治后湿热虽去，但肝肾阴亏未复。若仅是胁部隐隐作痛，精神疲乏，形体消瘦羸弱之象，用一贯煎培补肝肾之阴，药证相符，自能起病。
但尚有面部红缕，舌边紫斑块，此乃虚中夹实之征，虚在肝肾阴亏，实在血热络瘀，徒守滋阴养肝，故治之无效。
宗叶氏辛润通络法，用丹皮、泽兰、桃仁、归尾配青蒿梗、黑山栀、川楝子既通络中之瘀，又清络中之热；生地、火麻仁、阿胶滋养阴亏，使其阴充热自退；丹参、白茅根通络中瘀滞，清络中之蕴热。
此方实是和阳益阴通络等药相配伍，有柔中有刚、静中有动之妙，病属损证晚期，虽无起沉疴之术，但有带病延年之效。
通络法，是运用祖国医学理论与疾病作斗争的优秀遗产之一。早在古典医籍《灵枢·百病始生》篇中就有“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”的记载；《难经·二十二难》有“气主煦之，血主濡之，气留而不行者为气先病，血壅而不濡者为血后病”的记载。《伤寒论》、《金匮要略》中用当归四逆汤、旋覆花汤、鳖甲煎丸和大黄?虫丸，分别为辛温通络、辛润通络、虫类通络创出了范例。清代叶天士以自己的医疗实践，在前人经验的基础上扩大了活络的范围。他认为人身“经络皆统气血”，疾病的规律“初为气结在经，久则血伤入络”，并提出“久病入络”、“久痛入络”的著名论断。民间传说“风、痨、臌、膈”为难治之病，叶氏常用“化瘀通络”法治疗癥瘕、痞块、鼓胀、噎膈、偏瘫、久痛、经闭等病，取得了满意的疗效，均散见于叶氏《临证指南医案》。近年来医刊杂志报道，经现代医学检查诊断为血管性头痛、冻结肩、心绞痛、慢性肝炎、慢性阑尾炎、手术后肠粘连、子宫出血等内外各科多种疾患以及部分肿瘤等顽固性疾病，中医诊察认为“血瘀络阻”是这些病的共同病机，均采取“异病同治”的通络方法；同时，必须重视和强调整体观念及络病特点，进行辨证论治。“久病入络”要注意一个“瘀”字。如肌肤不仁（麻木感）、肌肤甲错（皮肤如鳞甲）、两目黯黑（营养障碍）、白睛赤脉、舌边青紫、爪甲乌紫等，这是“瘀”的表现；络伤出血、络瘀风动、络阻痰凝、络脉气结等，这是“瘀”的病机。至于“久痛入络”，则以“痛”字为主。有隐痛、胀痛、钝痛、刺痛、抽掣痛、痉挛痛之殊，这是痛的性质；局限一处多为络实证，游走不定多为络虚证；痛无休止为实，痛有间歇为虚；痛而拒按为实，痛而喜按为虚；得凉稍解为热，得温痛缓为寒，这是“痛”的病机。两者均病史较长，病情迁延，常常连结在—起，“痛”又是络阻的一个重要症征，故叶天士说：“痛则不通，‘通’字须究气血阴阳，便是诊察要旨”。治络的方法，不能千篇一律，在异病同治的过程中贯穿到着个体的特殊性，要分析同中之异、异中之同以及络病的合并症。病有标本，治有缓急，但应该注意的是治络与治经不同。经长而络短，经直而络横，经深而络浅，经粗而络细。治经病重在五味归经，引经报使，如桂枝入太阳，葛根入阳明，柴胡入少阳之类。治络病不论虚实寒热以“通”为主。但经病与络病也不能截然分开，如当归四逆汤既可温通经脉，又可辛温通络。经病与络病相互之间虽关系密切，但两者又有一定的区别。尝考叶天士在络病的辨证方面，必注意虚实寒热，气血阴阳。络实证：“积伤入络，气血尽瘀”，“络中气血不行，遂致凝塞为痛”，法宜“辛香通络”或“虫类缓攻”；络虚证：“络虚则痛”、“络虚则胀”，“此络虚留邪”，“久则色夺脉衰”，法宜辛润通络；络虚寒证：“络脉牵掣”或“收引而痛”，“浊阴气聚成瘕”或“阴邪留络，着而不移”，法宜辛温或温润通络；络虚热证：“阴亏气燥，化热入络”或“络伤失血，心悸晡热”，法宜清润通络。叶氏通络法，强调方药灵活，应避免刚燥劫液，辛燥耗气，又认为苦寒阻遏，也与络病不宜，尤恐苦寒伤胃致病增剧。这些实践经验给后人的启发很大，以之运用于临床，收效甚好，值得借鉴。