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干货！一文掌握功能性便秘诊疗最新进展。
今年的美国消化疾病周（DDW）于5月21-23日在线上召开，汇集了全球消化病学领域专家学者共同探讨消化系统疾病的研究成果及临床标准。北京时间年5月22日早晨5:30-7:00，美国胃肠病协会（AGA）在DDW会议中进行了关于消化道疾病面临的临床挑战主题讲座。美国德克萨斯州立大学健康科学中心的消化病及营养科主任BrooksD.Cash教授在本次DDW专题讲座中分享了关于慢性特发性便秘的诊治经验。
慢性便秘在我国普通人群中的患病率为4.0%~10.0%，老年人群的患病率高达11.5%。随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘的患病率呈上升趋势。慢性便秘与肛门直肠疾病关系密切，在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用；用力排便可能导致急性心肌梗死、脑血管意外等疾病加重。其中，慢性特发性便秘（Chronicidiopathicconstipation,CIC）（也称特发性便秘或功能性便秘）因病因复杂、病理生理机制不明，已成为消化内科临床面临的难题之一。
功能性便秘：非处方药治疗进展
CIC在美国的患病率约为10~15%，每年仅非处方通便药物就花费8.21亿美元。而且，许多患者和医生对便秘症状的描述也不尽相同，甚至对这个问题存在误解。加之诱发CIC的病因复杂多样，增加了其诊治难度。因此，Cash教授指出，CIC成功管理的关键首先是全面的系统性评估。
结合上图所示的慢性便秘诊治流程，Cash教授对CIC的一些新治疗方法和效果评估进行了详细介绍。
首先是饮食的调整。全球多个慢性便秘指南及共识均将增加膳食纤维和饮水量作为慢性便秘的基础治疗措施。此外，有新的证据表明，猕猴桃对CIC也有肯定的疗效。年发表于AmJGastroenterol上的一篇随机对照实验，纳入了79例CIC患者，随机分为三组，分别接受干梅子（g/天）、猕猴桃（2个/天）和车前子（12g/天）治疗4周。三组患者的完全自发性排便次数（CSBM）、粪便硬度及形状均较前明显改善，而其中猕猴桃的不良反应最小，受试者的满意度最高。因此，在为患者提供的饮食调整建议中，可以选择接受度更高的猕猴桃。
聚乙二醇（PEG）是一种渗透性泻药，在以往的认知中往往用于偶发的便秘治疗，一般用药不超过2周。但其实其长期使用的疗效和安全性都已得到了验证。DiPaimaJ于年开展的一项多中心随机对照试验纳入了50个中心共例CIC患者。相较于服用安慰剂的患者，接受PEG17g/天持续6月的患者治疗成功率明显更高（55/vs11/），而且两组的不良事件发生率没有差异。因此，目前各大指南也将PEG作为CIC初治的一线非处方药。
然而，光靠非处方药治疗CIC是远远不够的。一项纳入了例CIC患者的大型回顾性研究结果提示，在这些服用非处方药治疗CIC超过6个月的患者中，62%的患者认为非处方药未能改善排便，78%的患者认为非处方药未能改善腹部症状，而有40%的患者因症状无改善而停药。
因此，对于服用非处方泻药无效的患者，应该考虑给予处方药物。接下来，Cash教授总结了关于CIC处方药物的一些最新临床研究。
功能性便秘：处方药治疗进展
近年来比较热门的鸟苷酸环化酶C激活剂（如利那洛肽、普卡那肽），通过激活肠上皮细胞鸟苷酸环化酶C受体，增加环磷酸鸟苷（cGMP），活化囊性纤维化跨膜转运调节因子（CFTR），增加管腔氯化物和碳酸氢盐的分泌并加速肠道蠕动，改善内脏高敏感性。利那洛肽还显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。利那洛肽增加每周排便次数在服药第1周内即可起效（5.69vs1.37），整个疗程中排便次数均较稳定。有研究表明，服用两种剂量利那洛肽（72μg和μg）的患者应答比例接近，疗效无明显差别。
普芦卡必利是一种高选择性和高亲和力的5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂，与肠肌间神经丛5-HT4受体结合后，可增加胆碱能神经递质的释放，刺激结肠产生高幅推进性收缩波，使不伴有肛门直肠功能障碍的便秘患者胃排空、小肠传输和结肠传输加快。一项纳入6项随机对照试验的meta分析结果表明，治疗12周时，普芦卡必利组平均每周CSBM次数≥3次的患者比例为31.6%，明显高于安慰剂组的16.7%。普芦卡必利推荐用于常规泻药无法改善便秘症状的患者，当服用普芦卡必利4周仍无疗效时，需重新评估患者的病情和是否继续服用该药。
对于有粪便排出障碍的患者，要通过肛门直肠压力测定评估肛门直肠的动力和感觉功能。盆底协同失调是由于直肠和/或腹部推进力不足，肛门松弛受损（静息压力松弛＜20%），或因肛门外括约肌、耻骨直肠肌收缩异常的肛门出口阻力增加，在排便过程中不能协调腹部、直肠肛门和盆底肌肉。盆底协同失调最适宜采用生物反馈治疗。生物反馈治疗属于行为调节疗法，腹壁电极和肛直肠压力感受器可感知并向患者显示其腹壁、直肠、肛管肌肉用力的状态，患者借此自我调节并纠正不协调排便的用力方式，训练患者协调腹部和盆底肌肉，从而恢复正常的排便模式。一项随机对照试验结果表明，生物反馈治疗的有效性可高达70%，可为患者带来超过2年的长期获益。采用生物反馈治疗便秘的频率、单次训练时间、疗程目前尚无统一规范，各研究间存在差异。
对于难治性CIC，应重新进行结直肠肛门形态学和功能检查。结直肠肛门形态学检查方法包括结肠镜、钡灌肠、排便造影和肛管直肠腔内超声检查。功能检查方法包括结肠传输时间测定、球囊逼出试验、盆底肌电图、阴部神经终末电位潜伏期和肛门直肠压力测定。
最后Cash教授总结了他对难治性CIC的一些经验：
1、采用更高剂量的渗透性泻药（尤其是PEG）；
2、联合使用不同类型的非处方泻药（如渗透性泻药联合刺激性泻药）；
3、对合并神经系统疾病的患者可考虑超适应症用药，如米索前列醇、秋水仙碱或吡斯的明；
4、对一线药物治疗无效的患者要考虑到盆底协同失调和慢性传输性便秘；
5、可考虑一些非药物替代治疗，如经肛门灌肠、骶神经刺激、盲肠造瘘、回肠直肠吻合术等。
专家简介
王小泽
医院消化内科博士后，医学博士。擅长消化系统及外周血管介入治疗，从事肝硬化门静脉高压发病机制及介入治疗的基础与临床研究，获四川省科学进步一等奖，发表多篇SCI论文，参编材/专著2本。
参考资料：
[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,功能性胃肠病协作组.中国慢性便秘专家共识意见(，广州)[J].中华消化杂志,,39(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：王小泽
原标题：《便秘治疗“老大难”，如何评估和获得成功？》
