白癜风能全愈吗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/160317/4791307.html
病例资料：患者姓名：赵XX
性别：男
年龄：76岁
入院诊断：脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、贫血、鼻窦囊肿
患者于1个月前出现发热、畏寒，当时体温达38.2℃，予以输液治疗，体温退至正常，后患者出现咽部不适、异物感，有时进食存在阻挡感、进食流质时呛咳，伴头痛、鼻部不适，来我院耳鼻喉科就诊，拍片检查提示存在“鼻窦炎、遂鼻窦囊肿”，行喉镜检查提示为急性喉炎，行钡餐检查提示咽部功能紊乱，食管未见器质性病变。予以“开喉剑、三拗片、甲钴胺、康复新液”等药物口服，效果不好，于是再次来我院就诊，行钡餐检查示咽部功能紊乱，食管未见器质性病变，患者就诊期间出现心悸不适，行心脏彩超检查示：左房、右心增大，左室间隔、前壁运动欠协调，三尖瓣返流（轻），肺动脉高压（中），左室充盈异常。颅脑CT示轻度老年脑改变伴腔隙性脑梗死，收入神经内科。自发病以来，患者进食欠佳，量偏少，体重减轻约7.5kg。患者家族史中父亲、2个哥哥，儿子均患有恶性肿瘤。查体：患者老年男性，消瘦，贫血貌。
患者入院后各项检查显示不能排除肿瘤可能性。医师建议鼻饲饮食，患者及家属同意，责任护士签署胃管置入知情同意书，做好鼻饲插管用物准备。
该责任护士是一名N3护士，神经内科工作10余年。遵循鼻饲操作规范为患者胃管置入，患者取平卧位，第一次胃管插入到患者口咽部时，患者刺激后呛咳症状明显无法忍受，未成功。稍待片刻，给予患者经鼻、经口吸痰后再次给予胃管置入，插入鼻腔顺利，经过咽喉部时患者张口未发现口腔折返，嘱患者做吞咽动作，插入50cm,鼻部固定，将胃管末端放入水中无气泡溢出，回抽阻力大未抽出胃内容物，注入10ml空气阻力大，怀疑胃管在食道内折返，拔出胃管。
第三次置管，口咽部折返，未成功。责任护士请另一名工作10年以上的N3护士帮忙协助插管，变换体位，反复操作三次，均因为患者呛咳症状明显或口咽部折返未成功。科室另一名工作20余年有丰富插管经验的N3护士帮忙协助插管，插管两次，均无法进入食道失败。科室为该病人申请护理会诊协助鼻饲管置入。先后有其他2个科室共派出5名护士为患者插管，均失败。患者鼻饲插管从上午09:00到12:00，又从下午14：00到16:00，中间患者休息2小时，置管过程中护士均安慰、支持、鼓励患者，观察患者面色及其他情况，患者及家属均积极配合护士操作，理解胃管插入的难度较大。
置管过程中曾反复换用导丝支撑胃管置入，患者变换体位：平卧位、半卧位、右侧卧位、坐位，协助清理口腔分泌物，用勺子压舌，筷子协助顶住胃管外壁、嘱患者饮水等措施均因患者呛咳明显无法进入食道入口或口腔折返而失败。最后，护士长向患者及家属说明情况，责任护士带患者到危重病科鼻饲置管。危重病科护理人员盲插3次，未成功。吸净口腔分泌物后，在喉镜可视下进行置管成功。
病案总结分析
鼻饲技术操作：是临床常用的一项操作，要求护士熟练掌握。基础护理学操作步骤明确“能配合者取半坐位或坐位无法坐起者取右侧卧位，昏迷病人取去枕平卧位，头向后仰。坐位有利于减轻病人咽反射，利于胃管插入。根据解剖原理右侧卧位利于胃管插入。昏迷病人头向后仰有利于胃管插入。”“插入胃管10-15cm(咽喉部）时，清醒病人嘱做吞咽动作”，顺势将胃管向前推进，吞咽动作可帮助胃管迅速进入食道，减轻病人不适，护士应随病人的吞咽动作插管，必要时可让病人饮少量温开水；昏迷病人左手将头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管，下颌靠近靠近胸骨柄可增大咽喉通道的弧度，便于胃管顺利通过会咽部。”本例患者为清醒配合病人，鼻饲操作过程中采用了上述的各种方法，但均失败。
胃管置入失败的原因分析：患者原因①心理因素：胃管外观粗长，将其经鼻插入约50cm,患者存在恐惧、紧张心理，害怕因插管引起难以忍受的不舒适，因而不能有效的配合操作。②个体因素：当胃管插入15-20cm时，部分患者出现强烈的恶心、呕吐，不能耐受而将胃管吐至口腔。③年龄因素：听力下降的老年人，与操作者沟通发生障碍，不能有效配合。家属原因：患者呛咳明显，反应剧烈，不愿意让患者“受罪”而不折腾患者拒绝操作者再次或反复插管。操作者原因：①操作前没有解释置管的目的及意义或与患者无效沟通。②操作时未将胃管充分润滑，插管中胃管与食道摩擦力过大，患者反应剧烈，导致插管失败。③置管技巧掌握不好，置管过程中快速、慢速、深吸气、吞咽动作运用时机不当，分寸掌握不够等而导致置管失败。④置管成功，未能妥善固定而致胃管脱出。分析本例胃管盲插失败的原因与患者的心理因素恐惧、紧张有关。
胃管插入技术常见并发症：①鼻腔及食道粘膜损伤和出血。②误入气管。③心、脑血管意外。本例患者由于反复胃管插入（共计20余次）出现了鼻腔及食道粘膜损伤和出血操作并发症。
经验分享
针对胃管置入失败的原因采取的对策：
操作前：①耐心细致的做好解释工作，减轻患者的恐惧及紧张心理，增强插管成功的决心和信心。②选择合适型号的胃管，将胃管充分润滑，减少插入时的摩擦力。③向患者说明插管过程中可能会出现的感受及如何配合才能减轻不适症状，使患者做好心理准备并积极配合护士的指导。④对于吞咽困难的患者，使用带导丝的胃管。导丝在胃管内起到支撑作用，可增加胃管硬度，使胃管通过咽喉部时增大弧度，胃管前端贴着咽喉壁插入更容易进入食道。
操作中：①插管时动作轻柔，当确定了胃管15cm长度时，嘱患者深吸气后做吞咽动作，操作者迅速插入胃管，休息片刻后，再慢速下行到既定长度。②插管过程中，出现强烈的恶心呕吐，应暂停片刻，嘱患者深呼吸10-15次，待恶心减轻再继续插入，且动作要快。③对老年人，因吞咽功能差，插入15cm时，指导患者进少量温水，随患者吞咽动作插入胃管，注意观察胃管是否盘踞在口腔。④置管中，坚持对患者的鼓励和肯定，如“你真棒”、“坚持一下”、“马上就成功了”，这样一方面可以转移患者对插管过程中不适的注意力，另一方面强化患者在这次插管过程中放入主动性和信心。
操作后：妥善固定胃管，向患者及家属交代清楚胃管的护理，取得配合。
喉镜明视下胃管置入法：咽、喉、食管肿瘤以及瘢痕狭窄、吞咽功能紊乱的病人常因吞咽困难或肿瘤阻塞压迫等使常规方法插胃管很难成功，把这些病人的胃管置入归于困难性胃管置入。对困难性胃管置入患者置管3次以上者，建议在喉镜明视下进行置管，以提高成功率。插胃管前准备同常规法，另外备有成人喉镜及插管钳。病人仰卧或侧卧位，将胃管前端20cm左右充分润滑后沿一侧鼻孔轻轻向前推进进入口腔咽部后，经口置入喉镜挑起舌体，明视下用插管钳夹住胃管头端置入食道入口内缓慢送入所需长度。
参考文献：
[1]李小寒，尚少梅.《基础护理学》[M].北京：人民卫生出版社，:.
[2]范瑞霞，张红梅.胃管置入失败的原因分析及对策[J].中国社区医师，,11：.[3]杜小红.纤维喉镜下困难胃管置入病人的护理[J].护理研究，，6:65.
